“Muchos países no sabían ni cuántas personas tenían en las residencias”
A principios de marzo, la investigadora española Adelina Comas-Herrera empezó a seguir desde Londres las noticias que llegaban desde Italia y España sobre la pandemia de SARS-CoV-2 y a compartir noticias con sus contactos. El gobierno británico estaba entonces asentado en la estrategia, que luego tuvo que rectificar, de esperar al coronavirus cara a cara y generar la inmunidad de grupo.
Junto a otros expertos y académicos, esta española nacida en Girona que se fue a trabajar en la London School of Economics (LSE) hace ahora 25 años, creó un grupo de trabajo para recopilar datos sobre la respuesta en los centros de atención a mayores en todo el mundo (LTCcovid) que ha colaborado con la OMS con varios informes. Muchos de ellos son la herramienta más útil que tenemos hasta ahora para conocer lo que ha pasado con los ancianos en residencias a nivel global. Y sus conclusiones son tremendas: la mayoría de países no tuvieron en cuenta la situación de estas personas a la hora de elaborar sus modelos. Charlamos con Comas-Herrera por teleconferencia, mientras trabaja en dar los toques finales al último trabajo para entender lo que ha sucedido.
Ustedes han estudiado las cifras de fuertes de residencias en distintos países, ¿qué es lo que han visto? - Nuestro ultimo informe es del 21 de mayo. No hemos actualizado, pero lo haremos pronto. En el nuevo informe no hay cambios muy radicales. Habrá más países y lo que vamos a intentar es centrarnos en la proporción de residentes que han fallecido, más que en la de muertes totales. Porque el impacto es muy diferente según lo mires de una forma u otra.
Usted participó en la elaboración de un informe de la OMS con recomendaciones sobre las residencias hace dos semanas, ¿qué dice?
Incidimos en aspectos más fundamentales, sobre cómo organizarse. Hemos visto que en la mayoría de países el sistema de dependencia no está bien organizado, es bastante caótico, está en diferentes ministerios y niveles de gobierno. España es un buen ejemplo de lo complicado que se puede llegar a hacer el sistema, donde tenéis el nivel nacional, regional, las diputaciones y el local. Y luego los barrios, en algunas ciudades. Es complicadísimo. Y cuando piensas que un solo usuario depende de todos estos niveles de administraciones, para coordinar la calidad y seguridad de los servicios a tantos niveles es muy complicado. Esta es una de las cosas que se aprenden de esta crisis, que cuanto más complicado es el sistema más complicado parece también darle respuesta.
“No se planificó para nada lo que pasaba a la gente que no vivía en domicilios particulares”¿Las residencias han sido el gran foco y a la vez las grandes olvidadas? - Yo creo que tradicionalmente no hemos prestado mucha atención a las residencias, muchos países no sabían ni cuántas personas vivían allí ni cuáles eran sus características. La respuesta, en Europa y América del Norte, se basó en modelos epidemiológicos que no incluían población que vivía en sitios comunitarios. Entonces todos los modelos de transmisión que teníamos se basaban en gente que vivía en domicilios particulares y no se planificó para nada lo que pasaba a la gente que no vivía en domicilios particulares porque en muchos países no tenemos datos ni de su edad, ni de sus características ni incluso cuántos hay, a veces…
¿Esto también pasó en España? - En España no lo sé. Desde luego en Inglaterra no, y en EE.UU. tampoco. Lo extraordinario es que sabíamos por los datos que llegaban de China eran que las personas con más riesgo eran las que vivían en las residencias, porque son los más ancianos con más complicaciones de salud. Y además, al vivir juntos, las medidas simples que se podrían aplicar al resto de población, para ellos no servían.
“En Hong Kong las residencias hacen regularmente simulacros de infecciones y tienen un stock de equipos de protección”Si sacamos el factor residencias del mapa de la pandemia, ¿cómo cambia el escenario? - A nivel de infecciones no afecta mucho, pero a nivel de muertes sí. Porque son personas que si se infectan tienen mucha probabilidad de morir.
¿Cuál es la principal conclusión de su informe entonces? - Cuando se ha controlado la epidemia fuera, en el país en total, no ha habido tantos problemas en las residencias, esto es lo primero que vemos. Los países con menor mortalidad en Europa, como Alemania, Austria o Dinamarca, tienen mucha menos mortalidad en residencias. Y cuando miras los países que más han sufrido, han muerto más personas en residencias. Y luego en Asia es totalmente diferente, porque ellos vivieron el SARS y el MERS, cuando murieron muchas personas en residencias. Desde entonces tienen sistemas de IPC (Infección, prevención y control) muy bien trabajados. En cada residencia en Hong Kong hay una persona responsable, y allí hacen regularmente simulacros de infecciones. Desde 2005 tienen un stock de tres meses de equipos de protección personal en cada centro. Por eso cuando les llegó el virus ya estaban preparados. Pero ellos habían pasado una experiencia muy traumática, que es lo que hemos pasado ahora nosotros, que no lo habíamos vivido. Nos podemos echar la culpa hasta cierto punto, pero hay cosas que parecen muy poco probables hasta que te pasan.
Los que mejor lo han hecho tenían muy buena coordinación entre las residencias y atención primariaEn Europa, ¿hay muchas diferencias en las estrategias en las residencias? - Hemos visto mucha diferencia en Dinamarca, donde tenían muy buena coordinación a nivel local entre las residencias y los sistemas de atención primaria. Había muy buen trabajo conjunto. Y luego las residencias son muy pequeñas y la gente tiene casi como mini-apartamentos dentro de las residencias, es una calidad muy diferente de la que tenemos en otros países. Por otro lado, en la experiencia europea es importante distinguir lo rápido que llegó la epidemia a Italia, España y Francia. Luego otros tuvieron más tiempo para prepararse. Algunos lo aprovecharon bien, como Alemania, y otros no tanto, como Reino Unido. Los datos de España son aún bastante complicados de interpretar.
En comparación con el resto de países, la posición de España en muertes por residencia varía según las fuentes, ¿no? - Lo importante es mirar el total de personas que viven en residencias y qué porcentaje ha muerto, y para España no lo hemos hecho aún. Un problema que tenemos en España es que no sabemos el número total de muertos. Sabemos solo los que han muerto con test, pero no sabemos cuántas personas han muerto en la población total sin tener el test. Y en las residencias sí que se puede estimar, porque lo dicen los que trabajan en la residencia o firma el médico en el certificado de defunción, como muerte probable por coronavirus. Pero los casos de muestres probables en España no se ha recogido de forma sistemática, en cambio en Francia y en Bélgica, y ahora en Reino Unido, sí que se han recogido de forma sistemática. En España la gran duda es cuál es el denominador que permita comparar las cifras que tenemos de muertes en residencia. La cuestión es si las muertes totales en España son 27000 o muchos más.
"Un problema que tenemos en España es que no sabemos el número total de muertos"Una herramienta alternativa serían los sistemas de contabilización de exceso de muertes (MoMo), que comparten los países europeos, ¿no? - En Inglaterra tenemos el equivalente del MoMo para personas que vivían en residencias. En otros países no he visto estos datos sobre el exceso de mortalidad entre residentes. En Reino Unido, mirando la proporción del total, te sale un 27% si miras los que tienen test, pero si miras el exceso de mortalidad, e incluyes residentes que murieron en el hospital, llegas al 52%. Esto lo que nos dice es que cuando queremos comparar entre países tenemos que estar muy seguros de si comparamos igual con igual. En el Reino Unido, al mirar qué porcentaje de la población de personas que viven en residencias han muerto, si utilizas una métrica te sale un 3% y si utilizas otra te sale un 6%. Para mí es mucho más interesante mirar esto que el porcentaje de muertes totales, porque varían mucho según otras cosas que no tienen que ver con las residencias.
Se ha dicho que la demografía es un factor de peso y que Italia España tienen más ancianos y más residencias. ¿Es cierto? - Esto no es una excusa. Si tienes una población envejecida, la tendrás dentro y fuera de las residencias. Y lo que varía muchos es el numero de personas que viven en residencias según el país, y eso depende de muchos factores. La demografía no parece ser un factor explicativo. Lo que vemos es que si tienes mucha muerte en la población en general tienes muchas muertes, incluso en residencias. En Alemania y Dinamarca tenían además mucha más capacidad de hacer test y actuaron muy rápido a la hora de saber quién tenía que quedarse en casa y controlar el virus de esa forma. Con Italia y España fue tan rápido que cuesta mucho decir que podrían haberlo hecho mejor.
“Cuando queremos comparar entre países tenemos que estar muy seguros de si comparamos igual con igual”¿Hubo una parte de azar en el desarrollo de la pandemia? - Sí, yo creo que a la hora de buscar responsabilidades debemos ser un poco justos y sensatos y centrarnos en cómo prepararnos para las siguientes olas que nos pueden venir o no.
Al mirar el porcentaje de personas fallecidas dentro de la población de personas en residencias, ¿qué diferencias ven entre países? - En el informe tenemos ese dato solo para cinco países y queremos hacerlo para más. Lo que vimos es que nos oscila desde el 0,3% en Austria y el 0,4% de Alemania frente al 3,7% de Bélgica, el 2,4% en Francia. Y en Reino Unido, como te digo, oscila del 3 al 6%, según la medida que utilicemos.
En España, el día 6 de marzo conocimos los casos de dos residencias en Madrid con muchos muertos pero tardamos en reaccionar, ¿pasó lo mismo en otros lugares? - En Reino Unido ha sido casi igual. Tardaron mucho en actualizar las guías de las precauciones que había que tomar, las residencias pedían EPIs y les decían que el material lo habían mandado al hospital, estaba requisado y ellos se quedaban fuera. Y esto cuando se estaba muriendo la gente. En otros países europeos la situación no ha sido tan mala y han llegado antes, pero son los países donde los hospitales no estaban bajo tanto presión.
¿Hay mucha diferencia en el número de fallecidos en la residencia y en el hospital? ¿Indica eso en qué lugares se enviaba a los ancianos al hospital y en cuáles no? - Bueno, en Corea del Sur solo fallecieron 80 residentes y ni uno de ellos lo hizo en la residencia, todos en el hospital. Y eso es porque allí, a la menor sospecha de que había una persona infectada, la sacaban de la residencia y la trasladaban a un hospital o a un centro de cuarentena. Porque la idea de que podías poner a personas en cuarentena dentro de las residencia no la vieron factible y no quisieron ni probarlo. No hubo ni un solo muerto en la residencia, todos murieron en el hospital. Pero ellos habían tenido el SARS, estaban mucho más metalizados del problema que podría suponer y no hubo ningún reparo en tomar medidas que en otros países nos pueden parecer muy drásticas.
¿Y cómo de generalizado fue el olvido de las residencias? - Los hospitales no han estado bajo tanta presión en otros países comparados con Italia y España y estas decisiones no fueron tan duras. En Reino Unido la capacidad hospitalaria más o menos ha aguantado. Y como llegó un poco más tarde los comités científicos y éticos habían llamado la atención de que no se podía discriminar por edad a la hora de llevar a una persona al hospital. Porque hay personas que viven en una residencia a las que igual les quedan diez años más de vida.
Aquí se acaba de publicar que los ancianos que tenían seguro privado sí salían de las residencias para ser atendidos en hospitales, ¿ha pasado en algún otro lugar? - Yo no he visto nada igual, no.
¿Qué pasó en las residencias en países que siguieron otra estrategia, como Suecia? - En Suecia el 2% de los residentes han muerto, mientras que en Alemania han sido el 0,3%. Está claro que les ha ido mal. En este caso es mejor compararlo con Dinamarca, donde han tenido 500 muertos, de los cuales 179 fueron en residencias (34%), mientras que en Suecia tuvieron 3400 fallecidos y de ellos 1700 en residencias. Ha sido muy diferente la experiencia en estos dos países.
“En varios países se han creado grupos de trabajo para coordinar la respuesta en residencias”¿Hay planes para proteger las residencias una vez pasado el primer golpe? - En varios países se han creado grupos de trabajo para coordinar la respuesta en residencias a nivel nacional y a muy alto nivel, como han hecho en los últimos días en Reino Unido. Esto yo creo que haría falta hacerlo en todos los países y es una de las cosas que recomendamos y que se recogen en este informe de la OMS que te decía.
¿Y habría que medicalizar las residencias? - Para mí la medicina primaria debería tener responsabilidad de los residentes en su zona y trabajar con las residencias. Las personas que están en residencias están ahí porque tienen problemas de salud, la mayor parte tienen demencias y enfermedades crónicas. No sé qué significa medicalizar. Sí que lo veo necesario cuando estás en el medio de una epidemia, entonces sí necesitas tratar la residencia como un hospital, pero en situaciones normales no hace falta. Lo que hace falta es tener muy buen contacto con tu médico y enfermeras que sigan las enfermedades crónicas y de otro tipo que tienen los residentes.
¿Aprecian diferencias nacionales en la manera de gestionar este problema de residencias privadas y públicas? - Hay bastante debate sobre esto y estamos mirando datos. Los datos iniciales que tenemos son complicados, porque tienes que tener en cuenta muchas cosas, si es una zona donde ha habido mucha infección. Si había poco contagio y tu residencia era muy mala, la probabilidad de que entrara el virus era muy baja. En cambio, si había muchas infecciones en tu zona, hicieras lo que hicieras era difícil controlarlo. Tenemos que ir con mucho cuidado y analizar todos estos factores. Por ahora no tenemos evidencia de que unos sectores lo hayan hecho peor que otros, pero yo creo que la tendremos pronto.
En Jordania y Malta se blindaron las residencias y no han tenido ni una sola infecciónHubo casos de algunas residencias que se blindaron y el personal se quedó dentro durante semanas, ¿eso es una buena opción? - Ha habido países que han tomado estas decisiones y los trabajadores han llegado a quedarse internos. De hecho, en Jordania han hecho esto y no han tenido ni una sola infección. En Malta también se hizo, de forma voluntaria, y parece que con buen resultado. Pero han tenido pocos muertos en total. De forma anecdótica parece que en las residencias que hicieron esto no sé de ningún caso en el que haya entrado el virus. Esto fue impracticable a nivel nacional en la primera ola, pero cuando miramos ahora a las olas que nos van a llegar, que espero que van a ser mucho más localizadas y vamos a tener mejores sistemas de detección e información, si sabes si que en un barrio está llegando el virus creo que sí sería una opción a considerar. En algunos países han creado equipos que se turnan cada dos o tres semanas, y todos los que entran vienen con un test negativo, y luego el otro equipo se va a casa a descansar. Esto lo puedes mantener, pero a nivel de coste es complicado hay que ver cómo se les compensa, qué pasa con las familias de estos trabajadores. etc. Quizá para algunas ocasiones sí podemos tener equipos de trabajo de respuesta rápida. Los movilizas, blindas la residencia, pero esto ya es otro forma de hacer las cosas diferente a cuando se ha respondido a una primera ola tan rápida.
"Dentro de los criterios médicos, la edad no tendría que ser nunca el único factor que tenemos en cuenta"
Como conclusión final, ¿qué impresión le queda respecto a lo que hemos hecho con nuestros ancianos? - Creo que esta epidemia ha sacado a la luz actitudes muy cuestionables, lo que en Inglaterra llamamos “ageism” (edadismo). Está saliendo a la luz la cuestión de cuánto valoramos la vida de las personas mayores y qué estamos dispuestos a hacer por ellas. Creo que es interesante pensar que muchos de nosotros que parecemos incapaces de pensar en nuestro yo futuro. Cuando veo a personas que han sobrevivido, como la mujer de Olot con 113 de años que sobrevivió, parece muy claro que valora mucho cada día de su vida, para ella tiene mucho valor haber sobrevivido a esto. Tal vez, cuando sabemos que nos queda poco tiempo, cada día que continuamos vivos tiene mucho más valor. Dentro de los criterios médicos para tratamiento, la edad no tendría que ser nunca el único factor que tenemos en cuenta. Puede que una persona de 45 años tenga otra enfermedad, por lo que solo le queden dos años más de vida y, en cambio a una de 85 le queden 15 años más. Lo que digo es que usar la edad o ser residente como un único criterio para decidir si una persona recibe tratamiento o no, no es ético, tienes que valorar a la persona en conjunto.
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